SURAT PERNYATAAN
Yanga bertanda tangan dibawah ini, Kami pemilik tanah Pembangunan Embung di …………………………….. Desa …………………………. Kecamatan …………………….. Kabupaten Watampone.
Masing-masing :

1. Nama       :                                              2.  Nama      :

Alamat     :                                                   Alamat    :

1. Nama       :

Alamat     :
Sehubungan dengan pembangunan embung di …………………………………. Desa ……………………………………. Kecamatan …………………………………., dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Menyatakan dengan ikhlas tanah lokasi Pembangunan Embung yang akan dibangun untuk kepentingan pertanian dan kepentingan umum lainnya.
2. Tidak akan menuntut ganti rugi atas Pembangunan Embung tersebut.
3. Pernyataan tersebut diatas berlaku juga bagi para waris kami.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sepenuhnya.
…………………………………………. 2011
Pemilik Tanah
1……………………………….                        (………………………………………..)
2……………………………….                        (………………………………………..)
3……………………………….                        (………………………………………..)
Mengetahi,
Kepala Desa
(…………………………….)

Silahkan Download Dokumen ini tekan gambar download dibawah ini :